Descubra os alarmantes dados de quase 10 mil erros médicos com danos a pacientes em Santa Catarina (Jan-Jul 2025) segundo a Anvisa. Entenda as causas, impactos e as ações do estado para a segurança do paciente.
Santa Catarina: Quase 10 Mil Incidentes com Danos a Pacientes Revelam Desafios na Segurança da Saúde em 2025
A segurança do paciente é um tema crucial na saúde, e dados recentes de Santa Catarina acendem um alerta. Entre janeiro e julho de 2025, o estado registrou um número expressivo de incidentes na assistência à saúde que resultaram em danos a pacientes: 9.749 ocorrências. Além disso, outros 7.768 eventos foram classificados como situações de risco, onde falhas foram identificadas, mas sem prejuízo direto aos pacientes. Esses números, compilados pelo Sistema Notivisa da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), abrangem tanto instituições públicas quanto privadas.
A Gravidade e a Natureza dos Incidentes
A análise dos dados revela a seriedade desses incidentes. Do total de ocorrências com danos:
| * 175 resultaram em óbito. |
|---|
- 429 causaram danos graves.
- 1.768 provocaram danos moderados.
- A maioria, 7.377, teve consequências leves.
A Anvisa detalha ainda os tipos mais comuns de erros. A maior parte dos incidentes com danos (1.604) esteve ligada à assistência envolvendo dispositivos como cateteres e sondas. Outras categorias significativas incluem:
| * Falhas em cateter venoso: 1.073 casos. |
|---|
- Falhas gerais durante a assistência à saúde: 1.057 casos.
- Lesões por pressão (escaras): 996 casos.
- Falhas em processos ou procedimentos clínicos: 723 casos.
Um exemplo recente e chocante da vulnerabilidade do sistema ocorreu em Canoinhas, no Planalto Norte, onde 11 bebês foram acidentalmente vacinados com um antídoto para picada de cobra, em vez da vacina contra Hepatite B. Felizmente, o hospital informou que nenhum bebê apresentou efeitos colaterais graves.
Santa Catarina no Cenário Nacional
No ranking nacional de incidentes com danos, Santa Catarina ocupa a quinta posição. Os estados com maior número de registros são:
| 1. Minas Gerais: 34.641 |
|---|
- São Paulo: 31.703
- Paraná: 14.484
- Distrito Federal: 11.103
- Santa Catarina: 9.749
Esses dados reforçam a necessidade de uma atenção contínua à segurança do paciente em todo o país.
O Papel da Notificação e a Cultura de Segurança
A notificação desses incidentes é obrigatória para hospitais, clínicas e serviços de saúde, conforme estabelecido pela Resolução RDC nº 36/2013 da Anvisa. Essa tarefa é responsabilidade dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP), que registram as falhas no Notivisa. O sistema classifica os incidentes em eventos adversos (com dano), incidentes sem dano (erros detectados a tempo) e “quase-erros” (riscos evitados).
Salvador Gullo Neto, consultor da Organização Nacional de Acreditação (ONA), aponta que a alta incidência de erros no Brasil pode estar ligada a uma cultura punitiva nas instituições de saúde. Ele defende que o foco deve ser na identificação da causa-raiz dos erros e na criação de mecanismos de prevenção, em vez de apenas punir o indivíduo. Gullo Neto também critica o modelo de remuneração por volume de procedimentos (fee-for-service), sugerindo que a qualidade do serviço prestado deveria ser o principal incentivo.
A Resposta do Estado e o Caminho para a Melhoria
A Secretaria de Estado de Saúde (SES) de Santa Catarina, ciente dos dados, informou que implementou o Núcleo de Gestão Estratégica de Segurança do Paciente (NEGESP). Essa estrutura visa promover a segurança do paciente em nível estadual, buscando reduzir danos evitáveis por meio de ações articuladas de qualidade e segurança, alinhadas à Rede de Atenção à Saúde (RAS). A SES reafirma seu compromisso em fortalecer a cultura de segurança na prestação de serviços à população catarinense.
Apesar dos desafios, a existência de sistemas de notificação e a implementação de programas como o Programa Nacional de Segurança do Paciente (instituído em 2013 pelo Ministério da Saúde) são passos importantes. A meta é que cada instituição de saúde com leitos de internação tenha um NSP ativo, trabalhando para mapear, analisar e prevenir a recorrência de falhas, garantindo assim um ambiente de cuidado mais seguro para todos.
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