O plano de saúde é essencial para garantir o acesso a cuidados de saúde de qualidade, mas é importante estar ciente de que algumas operadoras podem cometer práticas abusivas que prejudicam os direitos dos beneficiários. Essas práticas vão contra a legislação vigente, como a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98) e conforme regras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A falta de conhecimento sobre os direitos do consumidor muitas vezes impede que as pessoas identifiquem essas práticas abusivas e procurem os órgãos competentes para buscar uma solução. Portanto, é importante conhecer essas práticas e se informar sobre seus direitos como beneficiários de um plano de saúde.
Uma das práticas abusivas mais comuns é a negativa do plano de saúde em procedimentos cobertos, medicamentos ou próteses. Essa negativa ocorre principalmente em casos em que o custo é alto, como medicamentos importados ou cirurgias complexas. É importante destacar que, na maioria das vezes, essa negativa é abusiva. A Lei dos Planos de Saúde estabelece que cabe ao médico responsável pelo tratamento decidir quais procedimentos e medicamentos são necessários para o paciente, não à operadora do plano de saúde.
Em casos de abusivas negativas, é recomendado que o médico descreva detalhadamente a necessidade do procedimento, do medicamento ou da prótese. Dessa forma, caso seja necessário, é possível buscar auxílio jurídico para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Outra prática abusiva é a negativa de reembolso. Os planos de saúde possuem uma rede referenciada, mas em alguns casos é preciso buscar um profissional fora dessa rede. Nessas situações, é possível pedir o reembolso das despesas. No entanto, algumas operadoras podem negar esse reembolso, mesmo em situações como urgência, emergência, tratamentos regionais ou nacionais, ou quando a rede referenciada não consegue atender os beneficiários.
A legislação estabelece as situações em que é permitido o reembolso, e caso a operadora negue sem justificativa válida, isso configura uma prática abusiva. Em casos assim, é importante preencher o formulário de reembolso com os documentos necessários e procurar auxílio jurídico se necessário.
A exigência de prazos de carência extensivos ou a alegação de carência em situações de urgência e emergência também são práticas abusivas. A Lei dos Planos de Saúde estabelece prazos máximos de carência para diferentes situações, como 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.
Se o plano de saúde exigir um período de carência maior do que o estabelecer por lei ou negar cobertura em casos de urgência e emergência, isso configura uma violação de direitos. Nesses casos, é importante buscar auxílio jurídico para garantir que seja cumprido o que estabelece a legislação.
A suspensão do atendimento por atraso no pagamento da mensalidade é outra prática abusiva. A Lei 9.656/98 estabelece que a suspensão ou rescisão unilateral do contrato só pode ocorrer nos casos de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias. Além disso, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício.
Caso tenha seu atendimento negado por atraso no pagamento em um período inferior a 60 dias ou não seja notificado da suspensão, é importante resolver a situação junto às instituições do buscar sistema de justiça, que podem garantir que seus direitos sejam respeitados.
Por fim, a limitação do tempo de internação é uma prática abusiva que vai contra o entendimento da Justiça. Embora alguns contratos de plano de saúde possam estabelecer um limite de tempo de internação, a Justiça considera que apenas o médico responsável pelo tratamento pode decidir quanto tempo de internação é necessário para o paciente.
A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação do segurado. Portanto, caso seu tempo de internação seja limitado pela operadora do plano de saúde, é possível acompanhar os órgãos competentes.
Ao se deparar com uma prática abusiva por parte do plano de saúde, é importante entrar em contato com a ouvidoria da empresa para tentar resolver uma situação de forma amigável. Porém, caso a operadora insista nessa prática abusiva, é possível questionar a decisão judicialmente.
Nessas situações, é recomendável buscar o auxílio de instituições que defendem os interesses do consumidor, como o Programa de Defesa do Consumidor (Procon) de sua região, além de registrar uma reclamação nos canais da ANS.
Contar com um advogado especialista em Direito da Saúde também é fundamental, pois esse profissional poderá representar o beneficiário junto aos órgãos de justiça e combater os abusos cometidos pela operadora do plano de saúde. Com experiência e expertise nessa área do direito, o advogado pode analisar cada caso e lutar para que os direitos dos beneficiários sejam respeitados.
Em momentos assim, tenha em mãos alguns documentos para agilizar o atendimento. São eles: documentos pessoais (RG e CPF), comprovante de endereço atualizado, carteira de trabalho, cópia do histórico financeiro de pagamento das mensais, cópia do contrato do plano de saúde e aditivos contratuais, protocolos de vínculos, registros telefônicos, e-mails, conversas de WhatsApp, dados negativos pela operadora do plano ou empresa em que serviço (por escrito ou e-mail) e demais documentações relevantes para o caso.
Diante de práticas abusivas por parte do plano de saúde, é fundamental conhecer seus direitos, buscar orientação jurídica e não hesitar em lutar por seus direitos. Afinal, a saúde é um direito fundamental e deve ser preservada.
Assunto por tópicos
1. Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98) – legislação que estabelece os direitos e obrigações das operadoras e beneficiários de planos de saúde.
2. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – agência reguladora no Brasil que fiscaliza e regula o setor de planos de saúde.
3. Programa de Defesa do Consumidor (Procon) – órgão governamental brasileiro dedicado à defesa dos direitos do consumidor e à resolução de conflitos de consumo.
4. Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça – precedente do Superior Tribunal de Justiça que declara abusiva a limitação do tempo de internação pelas operadoras de planos de saúde.
5. Advogado especialista em Direito da Saúde – advogado especialista em Direito da Saúde que pode prestar assessoria e representação jurídica em litígios relativos a seguros de saúde.
6. Direito à saúde – o direito à saúde, protegido pela Constituição brasileira e outros marcos legais.
7. Procedimentos cobertos – procedimentos ou tratamentos cobertos que um plano de saúde deve cobrir para seus beneficiários.
8. Medicamentos importados – medicamentos importados que podem ser negados pelas operadoras de planos de saúde devido ao alto custo.
9. Carência – período de espera pelo qual o beneficiário deve passar antes de poder acessar determinados serviços ou benefícios oferecidos por um plano de saúde.
10. Rede referenciada – rede de operadoras de saúde contratadas por plano de saúde para prestação de serviços médicos aos seus beneficiários.
11. Urgência e emergência – situações médicas de emergência que requerem atendimento imediato, que não devem ser sujeitas a períodos de carência ou negadas pelas operadoras de planos de saúde.
12. Suspensão ou rescisão unilateral do contrato – suspensão ou resolução unilateral do contrato de seguro de saúde, que só pode ocorrer em casos de fraude ou falta de pagamento por período superior a 60 dias.
13. Mensalidade – prêmio mensal ou pagamento de plano de saúde.
14. Justiça – o sistema judicial, que pode ser acessado pelos beneficiários para resolver disputas com operadoras de planos de saúde.
15. Ouvidoria – um departamento ou divisão de atendimento ao cliente dentro de uma empresa que lida com reclamações, comentários e disputas de clientes.
